Bulletin d’Adhésion à l'association AROM

NOM :..................................................................................................................
PRENOM :...........................................................................................................

DATE DE NAISSANCE : ............................ NATIONALITE :..............................................
ADRESSE PERSONNELLE : ............................................................................. ...................
TEL Domicile : ..................Fax :................................ Email : ...................................................
TEL Bureau : .....................Fax : ................................Email : ....................................................

SITUATION : En activité ( ) En Retraite : ( )

* Pour les actifs

EMPLOYEUR ACTUEL : ...................................................................
FONCTION OCCUPEE :.....................................................................
ACTIVITE(S) ANNEXE(S) :..................................................................

* Pour les retraités

DERNIERE(S) FONCTION(S) OCCUPEE(S) :.........................................

* Spécialité(s)

FORMATION(S) :......................................................................................
LANGUE(S) ETRANGERE(S) PRATIQUEE(S) :.......................................
PAYS BIEN CONNU(S) :........................................................................

• PARTICIPATION A DES ASSOCIATIONS AYANT UN BUT COMPLEMENTAIRE A AROM :

• QUE PENSEZ-VOUS POUVOIR APPORTER ET/OU SUGGERER A AROM :

Pièce jointe  : Chèque de 40 Euros (20 Euros pour les étudiants)
A l’ordre d’AROM (Reçu fiscal. Réduction d’impôts de 60%)
Bulletin à imprimer et envoyer au secrétariat d’AROM